СЕТЕВОЙ ПРОЕКТ
ПАРТИЙНЫЙ ПРОЕКТ ВСЕРОССИЙСКОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ "ЕДИНАЯ РОССИЯ"
"СТАРШЕЕ ПОКОЛЕНИЕ"
Представительство в Омске. 
644074, ул. 70 лет Октября, 25/2,
оф. 301 Тел: +7(3812)49-49-32. 
garmonia14@yandex.ru
ИП Волков А.Г.

Приложение № 2 к  договору

№ ____  от  "___" _______ 20__ г. 

о стационарном социальном обслуживании

 

Директору пансионата для пожилых
людей «Гармония"
(ИП Волков А. Г.)

Каптюх Н. В.

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________

________________________________________

телефон:______________________________

 

 

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание

 

В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:___________ __________ __________ ________ ________ _____________ _____________________

от гражданина (ки) ______ _________________ __________________ _______________ _______________

зарегистрированного (ой) по месту жительства __________ _______________ ___________ ___________

паспорт: серия _________ № ___________ выдан ____________ ________________ _________________

Место рождения: ____________________ _____________________ _______________ ________________

Дата рождения: число____________  месяц _______________ год __________ ____________ __________

Вид пенсии ___________ _____________ размер пенсии _____________ _______________ ____________

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №_________________________

Справка МСЭ серия ___________________ №__________ ________________ ______________________

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________________ _____________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________ ___________________

Причина инвалидности ___________________ _____________________ _____________ ______________

Жилищные условия ______________________________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ___________ ___________________ ____________________________ _________________ _______________ 

 (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

 

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

 

Дата заполнения ____________ Подпись _______________ /_________________/

(расшифровка подписи)

 

Сведения проверил _________    ______________     ___________________

                                     (должность)               (подпись)      (расшифровка подписи)

 

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

 

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»

_________ ____ _______________ ______________________ _____________ _____________ _____________.

 

Подпись _____________ /_________________________/

                                                        (расшифровка подписи)

М.П.

 

АДРЕСА ПАНСИОНАТОВ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ИНВАЛИДОВ

 

ПАНСИОНАТ "ГАРМОНИЯ-1" 646175, Омская область, Любинский район, д. Тавричанка, ул. Юбилейная, 4,
Телефон: +7(3812)49-49-32, garmonia14@yandex.ru
ПАНСИОНАТ "ГАРМОНИЯ-2" Омская область, Одесский район, с. Лукьяновка, пер. Больничный 4, ул. Майская 1а,
Телефон: +7(3812)49-49-32, garmonia14@yandex.ru
ПАНСИОНАТ "ГАРМОНИЯ-3" Омская область, Омский район, с. Красноярка, ул. Лесношкольная, д. 21,
Телефон: +7(3812)49-49-32, garmonia14@yandex.ru
 

Пользуясь нашим сайтом пользователь соглашается
с Политикой обработки персональных данных.

Яндекс.Метрика

ПАНСИОНАТЫ "ГАРМОНИЯ"
г. Омск